*Califique y reciba un sistema de control de glucosa Bionime Rightest completamente GRATIS

Nombre: *

Apellido:

Domicilio: *

Debe ser residente de los Estados Unidos para calificar.

Ciudad: *

Debe ser residente de los Estados Unidos para calificar.

Estado: *

Debe ser residente de los Estados Unidos para calificar.

Código postal: *

Debe ser residente de los Estados Unidos para calificar.

Correo electrónico / Email:

Teléfono: *

Fecha de nacimiento:

En que revista vio nuestra publicidad?:

Tiene diabetes?:

En caso de "Sí", que tipo?:

Tipo 1

Tipo 2

Con que tipo de cobertura cuenta?:

Privada

Medicare

Medicaid

No Tengo

Si eligió "Privada" quien es su proveedor:

Si eligió "Medicare", cual fue el día de su último pedido:

Si eligió "Medicaid", en que estado reside actualmente:

En caso de que usted no tenga diabetes, cual es su relación con la persona que tiene diabetes:

Padre de un hijo con diabetes

Pre-diabetico

No soy diabetico

Soy proveedor de Healthcare

Que tan a menudo mide sus niveles de glucosa?:

Que medidor de glucosa utiliza actualmente?:

Que tan a menudo ajusta su dosis de insulina?:

Términos: *

Acepto

Entiendo que la información que acabo de ingresar podrá ser unsada por Bionime USA para efecto de ventas y mercadotecnia, y que la información podrá ser compartida con compañías afiliadas durante el proceso de elegibilidad para obtener un medidor de glucosa gratis.
Esta información NO SERA COMPARTIDA con ninguna compañía de mercadotecnia.
Si soy elegible para recibir un medidor de glucosa gratis, entiendo que seré contactado por un agente autorizado de Bionime.

*Cobertura de seguro privada, Medicare o Medicaid es requerido para ser elegible para un medidor de glucosa gratis.
Si se determina que no califica para un medidor de glucosa gratis através de su aseguranza privada, Medicar, Medicaid o cualquier otra cobertura médica, un agente autorizado de Bionime podrá ofrecerle tiras de prueba a un precio de descuento para obtener un medidor de glucosa gratis.

*Participantes deben de ser residentes de los Estados Unidos para calificar.

CAPTCHA

Esta pregunta se hace para comprobar que es usted una persona real e impedir el envío automatizado de mensajes basura.

Pregunta matemática: * 1 + 2 =

Resuelva este simple problema matemático y escriba la solución; por ejemplo: Para 1+3, escriba 4.